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雅安市人民医院“三甲”复评工作实施意见

发布时间 :2014-05-30 浏览:

  各科室:

  2014年我院“三甲”复评工作进入到攻坚阶段,将接受省上专家组的复评检查。按照医院党委、院部《关于认真做好三级甲等综合医院复评工作的决定》,使复评工作有领导、有组织、有计划地顺利推进,现将“三甲”医院复评工作安排如下。

  一、加强组织领导,实行分工负责制。

  医院成立“三甲”复评工作领导小组及督导组,全面统筹、协调、指导、检查复评工作。

  “三甲”复评工作领导小组及相关组织机构详见附件一

  领导小组职责:负责领导“三甲”复评工作有组织、有计划实施;研究部署和决策复评工作的重大事项。沟通协调各督导组之间的分工与合作,确保“三甲”复评工作的顺利推进。

  督导组职责:掌握本组各科室“三甲”复评工作动态,按照评审标准指导、督促、检查、考核复评工作,向领导小组汇报本组复评工作进展。负责本组复评自查小结和复评评估报告,按要求及时报“三甲”复评办公室。

  “三甲”复评办公室工作职责:负责制定“三甲”复评工作实施方案。定期深入各职能部门和临床科室督导检查复评工作,随时向“三甲”复评工作领导小组汇报工作进展及存在问题,有计划分阶段地推进“三甲”复评工作的按期完成。

  二、学习领会标准,积极认真抓落实。

  卫生计生委《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》(以下简称《标准》、《四川省医院等级评审与复查日常监管考核暂行办法(2013年版)》是“三甲”复评工作的纲领性文件。各科室要认真学习领会,逐条落实,确保每一个条款按要求完成。

  各科主任、护士长要高度重视并发挥表率和督促作用。对涉及本部门、本科室的内容,要组织学习、悉心研究,做到人人皆知,为复评工作做好充分准备。

  各科室在认真学习《标准》基础上,对照《标准》及任务分解内容进行自查自评,对存在的问题要运用1-3种管理工具进行原因分析和问题梳理,按照PDCA循环模式开展持续改进。重点做好以下工作:

  (一)完善和落实医疗质量与安全管理,切实做好质量管理与持续改进工作。

  按照《标准》要求,进一步完善院、科医疗质量管理体系。院长是医院质量与安全管理第一责任人,科主任全面负责科室质量与安全管理工作,履行科室质量与安全管理第一责任人的管理职责。定期开展医疗质量与安全的督导检查,加大质控监管力度。质量与安全工作有记录,工作有实效。

  加强全员医疗质量和安全教育。牢固树立质量安全意识,营造质量安全氛围,提高全员质量安全参与能力。

  (二)根据国家相关法律法规,结合本部门、科室的实际情况修订和完善《制度与职责》,理顺各类技术操作规程和工作流程。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制,鼓励上报不良事件。各类人员要熟悉本岗位职责及相关规章制度。

  (三)根据《医疗机构执业许可证》登记范围规范开展诊疗活动,对卫生行政部门督查或自查中发现的违法违规行为要及时整改。

  (四)按照《标准》要求,加强对急诊科、手术室、ICU等重点部门、重点岗位及关键环节的管理。强化“三基三严”培训,开展岗位练兵。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练。

  (五)将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进、规范临床诊疗行为的重点内容之一。建立部门协调机制,通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在的问题与缺陷进行总结分析,提出改进措施。

  (六)加强医疗技术分级分类管理,对技术的安全、质量、疗效等情况进行追踪管理和评价,及时发现问题,防范各种技术风险。对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员,实行由医院专家委员会讨论授权;定期进行技术能力与质量绩效的评估。

  (七)按照《标准》要求,组织全员培训,开展岗位练兵。各职能部门要根据本部门涉及范围的工作内容制定培训计划并组织实施,分类开展临床医疗、护理、医技、院感等岗位专业人员的练兵活动。

  (八)坚持以病人为中心,强化以人为本的服务理念,不断改进医疗服务,优化就医环境,简化服务流程,提高工作效率,加强医患沟通随访,改善医患关系,维护患者利益。

  (九)尽快建立和完善符合国家相关标准和规范,基于电子病历的医院信息平台,支持医护人员的临床活动,提高医疗质量和工作效率,为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。

  (十)各科室要做好“三甲”各类资料的记录、整理、归档工作,按照质控科下发的资料目录准备资料。凡是《标准》所要求各种资料必须齐备,资料要整洁规范,内容要有连续性、完整性,特别要完善2011年以后的资料。

  三、行政职能部门各负其责,多管齐下开展复评工作

  各职能部门是组织实施“三甲”复评工作的管理协调部门,应对照《标准》制定切实可行的工作计划和实施方案,分解任务责任到人。各部门工作要重心下沉,要将本部门工作延伸到临床医技科室,帮助指导、检查考核临床医技科室的复评工作,确保不留死角。各部门要定期考核评估临床医技科室的复评工作,对临床一线复评工作的完成情况负有督查责任。

  各职能部门要按“三甲”复评工作计划向督导组和质控科书面汇报工作情况,提出解决问题的措施和建议。加强各部门科室之间的沟通与协调,解决问题要在规定时间内完成。需要多部门配合的由牵头部门组织协调解决,需要由医院层面解决的,报“三甲”工作领导小组讨论决定。

  四、加强复评工作考核,加大奖惩力度。

  每月各职能部门要对本部门涉及范围的工作进行督查考核,对在复评工作中涌现出来的先进集体和个人给予表彰奖励,对工作拖沓影响复评的科室和个人给予批评教育、诫勉谈话、经济处罚、降职降级、延迟晋升晋级、免职停职等处罚。通过此次复评,逐步将“三甲”指标体系纳入医院绩效考核,实现常态化管理。

  “三甲”复评督导检查考核办法 详见附件二

  五、“三甲”复评时间安排

  (一)宣传、动员、学习阶段(2014年5月6日-2014年5月31日)

  1、2014年5月6日,召开全院“三甲”医院复评誓师大会,院长做复评动员报告,科主任签订“三甲”复评责任书等。

  2、采用宣传标语、板报、横幅及医院网站等方式加大对“三甲”复评工作的宣传力度,营造全员重视、积极参与的迎评氛围,提高全院职工对复评工作重要性、紧迫性的认识,在全院掀起“三甲”复评的高潮。

  3、各职能部门和临床科室组织学习《标准》,按照质控科根据《标准》分解的任务内容逐条熟悉充分理解,对不能理解或有疑问的问题于随时以书面形式汇总报质控科集体解读,必要时外请专家来院指导。

  (二)组织实施整改阶段(2014年6月1日—2014年10月31日)

  1、自查自评阶段:(6月1日—6月30日)

  各职能部门和临床科室对照《标准》,开展第一次的自查自评,查漏补缺完善资料。于6月15日前将第一次自查自评报告以电子文档或书面形式报督导组,各督导组汇总后于6月25日前报送质控科。

  2、整改阶段:(7月1日—9月30日)

  质控科将自评材料进行汇总、梳理,对全院整体工作进行初评。针对初评结果,制定整改措施。对需要医院解决的问题,梳理成清单,提出解决问题的建议和意见报复评领导小组讨论,决策。

  各职能部门对照《标准》和整改意见,帮助指导临床医技科室落实整改,完善资料,按照PDCA循环进行督查。对督查中发现的问题与科室共同分析原因,制定整改措施,限期整改并追踪整改效果。

  9月15日前进行第二次自查评估,于9月15日前将第二次自查自评报告以电子和书面形式报督导组,各督导组汇总后于9月25日前报送质控科。

  3、巩固提高阶段:(10月1日—10月31日)

  各督导组和质控科对照《标准》,对全院职能部门和临床医技科室应用追踪检查法进行督查,对存在的问题进行原因分析,制定整改措施,并督促落实,追踪整改效果。

  各督导组每周五前将督导情况以电子文档或书面形式报质控科。质控科分析汇总各督导组报告,对存在的问题提出建议和意见报复评领导小组,形成下一周工作重点,由质控科组织落实,并将督查结果反馈全院。

  (三)持续改进迎检阶段:(2014年11月1日起)

  11月中旬,各督导组和质控科对照《标准》对全院整体复评工作进行再评估,巩固成果并做好迎接专家检查的各项准备工作。

  (四)具体迎检时间以上级卫生主管部门通知为准

  附件一:关于成立“三甲”复评工作领导小组及组织机构的通知

/Files/file/20170914/20170914110338683868.doc

 

  附件二:“三甲”复评督导检查考核办法

/Files/file/20170914/20170914110364486448.doc